RESPONSABILITA’ MEDICI

Pubblicato: 12 Ottobre 2008

RESPONSABILITA’ MEDICI
– PRIMARI, ASSISTENTI E AIUTI –


La vacanza del posto di aiuto ospedaliero non implica automatica investitura dell’assistente nell’esercizio delle mansioni superiori, potendo l’amministrazione adottare una pluralita’ di soluzioni organizzative secondo la previsione dell’art. 7, d.P.R. 27 marzo 1969 n. 128, tanto piu’ che nulla impedisce che le mansioni proprie dell’aiuto siano esercitate dal primario, anziche’ da un assistente, con ampliamento dei propri compiti e responsabilita’. Ne consegue che la retribuibilita’ delle mansioni superiori del sanitario e’ subordinata a formali provvedimenti di incarico o, quanto meno, ad una puntuale e preventiva disposizione impartita dagli organi competenti dell’amministrazione (T.A.R. Calabria sez. Reggio Calabria, 22 maggio 2002, n. 388).

In tema di risarcimento del danno, il medico chirurgo, nell’adempimento delle obbligazioni contrattuali inerenti alla propria attivita’ professionale, e’ tenuto ad una diligenza che non e’ solo quella del buon padre di famiglia ex art. 1176, comma 1, c.c., ma e’ quella specifica del debitore qualificato, come prescritto dall’art. 1176, comma 2, c.c., la quale comporta il rispetto di tutte le regole e gli accorgimenti che nel loro insieme costituiscono la conoscenza della professione medica, ivi compreso l’obbligo di sorveglianza sulla salute del soggetto operato anche nella fase postoperatoria (Cassazione civile sez. III, 11 marzo 2002, n. 3492).

Ai sensi dell’art. 7, comma 6, d.P.R. 27 marzo 1969 n. 128, l’assistente di un ente ospedaliero – che a norma dell’art. 63, comma 3, d.P.R. 20 dicembre 1979 n. 761, appartiene alla posizione iniziale, e percio’ svolge funzioni medico – chirurgiche di supporto – ha la responsabilita’ dei malati, ma la sua collaborazione nei compiti del primario e dell’aiuto del reparto e’ vincolata alle scelte terapeutiche, istruzioni ed iniziative dei medesimi – salvo il dissenso ad essi espresso, basato sulla necessaria diligenza e perizia – provvedere direttamente soltanto nei casi di urgenza, purche’ la valutazione della sussistenza della stessa non contrasti, nei predetti limiti, con le direttive ricevute. Pertanto, l’assistente che, dopo aver tempestivamente rappresentato all’aiuto le complicanze insorte durante un parto, allorche’ l’urgenza non era ancora sorta, o sia stata da questi esclusa, esegua le direttive terapeutiche dal medesimo impartite, non e’ responsabile delle gravi lesioni derivatene alla partoriente, non essendogli consentito dalla normativa succitata di discostarsi dalle direttive ricevute, salvo il predetto motivato dissenso, ne’ potendo l’assistente, con maggiori titoli o di turno, sostituire l’aiuto scegliendo una terapia diversa – quale ad esempio la disposizione e l’esecuzione di un parto cesareo, che e’ un intervento chirurgico – se non ricorrono le ipotesi previste dal comma 7 del medesimo art. 7 d.P.R. n. 128 del 1969, e cioe’ l’assenza o l’impedimento dell’aiuto (Cassazione civile sez. III, 10 maggio 2001, n. 6502).

Il primario ospedaliero, ai sensi dell’art. 7 d.P.R. 27 marzo 1969 n. 128, ha la responsabilita’ dei malati della divisione, per i quali ha l’obbligo di definire i criteri diagnostici e terapeutici che gli aiuti e gli assistenti devono seguire e di vigilare, com’e’ desumibile anche all’art. 63 d.P.R. 20 dicembre 1979 n. 761, sull’esatta esecuzione da parte dei medesimi. Pertanto sussiste la negligenza del primario del reparto che omette, violando gli schemi della normale pratica ostetrica, di impostare un programma di monitoraggio assiduo del travaglio di una partoriente – per venti minuti all’inizio del medesimo, poi ogni trenta minuti per una durata di cinque minuti, e nell’ultimo periodo del travaglio ogni cinque minuti – al fine di poter intervenire tempestivamente, con un taglio cesareo, all’insorgere di sofferenza fetale; di impartire direttive precise di controllo cardiotocografico al suo assistente in caso di sua assenza dal reparto; di vigilare sull’esatta esecuzione delle medesime ed e’, quindi, colpevole per i danni riportati da un neonato in seguito a sofferenza anossica cerebrale, evitabile con un tempestivo parto cesareo (Cassazione civile sez. III, 18 maggio 2001, n. 6822).

La limitazione di responsabilita’ professionale del medico chirurgo ai soli casi di dolo e di colpa grave, ai sensi dell’art. 2236 c.c., attiene esclusivamente alla perizia, con esclusione dell’imprudenza
e della negligenza (Cassazione civile sez. III, 16 febbraio 2001, n. 2335).

Nell’ambito di una “equipe” medico-chirurgica, nel caso in cui l’assistente (o l’aiuto) non condivida le scelte terapeutiche del primario che non abbia esercitato il suo potere di avocazione, il medico in posizione inferiore, che ritenga il trattamento terapeutico disposto dal superiore costituire un rischio per il paziente o essere comunque inidoneo per le sue esigenze terapeutiche, e’ tenuto a segnalare quanto rientra nelle sue conoscenze, esprimendo il proprio dissenso con le scelte dei medici in posizione superiore; diversamente egli potra’ essere ritenuto responsabile dell’esito negativo del trattamento terapeutico, non avendo compiuto quanto in suo potere per impedire l’evento (Cassazione penale sez. IV, 19 dicembre 2000, n. 1736).

Il medico chirurgo che abbia eseguito un intervento di facile o routinaria esecuzione (nella specie l’asportazione di un testicolo per una sospetta neoplasia, rivelatasi all’esame bioptico inesistente) senza avere informato il paziente dei rischi ad esso connessi, ivi compresi quelli delle eventualita’ post operatorie, e’ responsabile, a titolo sia contrattuale che aquiliano, nei confronti di quest’ultimo per eventuali lesioni alla persona conseguenti a complicanze dell’intervento chirurgico (nella specie la perdita di funzionalita’ dell’altro testicolo) (Tribunale Roma, 6 dicembre 2000).

Il medico ecografista che per imprudenza, imperizia e negligenza omette di diagnosticare le malformazioni del feto, precludendo alla gestante di porre in essere le lecite procedure abortive, e’ responsabile del danno biologico, del danno morale e del danno esistenziale che si distingue in danno alla sfera esistenziale mediato dagli aspetti medici conseguenti all’illecito e in danno esistenziale puro, ossia danno alla vita di relazione per la parte non riconducibile ad aspetti medico legali (Tribunale Locri, 6 ottobre 2000).

Avuto riguardo ai ruoli ed alle funzioni rispettivamente attribuiti, dalla normativa vigente (in particolare, art. 63 d.P.R. 20 dicembre 1979 n. 761, sullo stato giuridico del personale delle Usl), agli assistenti ospedalieri, agli aiuti ed ai primari, e considerate altresi’ le connotazioni proprie della professione medica, a tutti i livelli, deve ritenersi che se primario, aiuto ed assistente condividono le scelte terapeutiche, tutti insieme ne assumano la responsabilita’. Quando invece l’assistente o l’aiuto non condividano le scelte terapeutiche del primario (il quale non abbia peraltro esercitato il suo potere di avocazione), possono andare esenti da responsabilita’ solo se abbiano provveduto a segnalare allo stesso primario la ritenuta inidoneita’ o rischiosita’ delle scelte anzidette (Cassazione penale sez. IV, 5 ottobre 2000, n. 13212).

E’ responsabile del reato di lesioni di cui all’art. 582 c.p. il medico che, prescrivendo la somministrazione sistematica di insulina a scopo anti-abortivo, provochi alla paziente crisi ipoglicemiche caratterizzate da stato di malessere, sofferenza e disturbi neurologici, tali da comportare l’incapacita’ assoluta di attendere alle ordinarie occupazioni per un periodo di 13 giorni durante il ricovero, sulla base di una terapia applicata al di fuori di qualsiasi protocollo accettato dalla comunita’ scientifica e, comunque, in assenza del consenso esplicito alla terapia da parte della paziente sia sotto il profilo della terapia sperimentale sia del consenso informato alla terapia gia’ in uso. Non puo’, invece, ravvisarsi, in capo al medico suddetto, la responsabilita’ per le lesioni gravi e con postumi permanenti occorse alla paziente, consistite in un danno neurologico conseguenza di emorragia cerebrale, dal momento che, non essendo conosciuta nella letteratura scientifica mondiale una emorragia cerebrale come conseguenza dell’ipoglicemia, non vi e’ prova della sussistenza del nesso causale tra le crisi ipoglicemiche, conseguenza della terapia sperimentale prescritta, ed il danno cerebrale stesso (Tribunale Milano, 21 luglio 2000).

Nell’ipotesi in cui una persona, ricoverata in ospedale per una crisi comiziale, lamenti in seguito l’esistenza di una frattura alla spalla inesistente al momento del ricovero, trattandosi di un’attivita’ di non difficile esecuzione, il paziente ha l’onere di provare soltanto quali siano state le modalita’ attuative ritenute inidonee, mentre il medico e’ tenuto a dimostrare che l’esito negativo non e’ ascrivibile alla propria negligenza od imperizia (nel caso di specie l’azienda ospedaliera non e’ stata ritenuta responsabile della frattura riscontrata nel paziente in quanto verosimilmente la frattura era stata determinata dalla stessa crisi comiziale che colpi’ il paziente e il cui subitaneo insorgere e’ dimostrato dalle iniziative assunte dal personale dell’ospedale, impegnato a tenere fermo il paziente per evitare allo stesso “seri danni organici quali la sezione della lingua per morsicatura”, e quest’ultimo non ha provato alcuna colpa a carico del personale medico e paramedico) (Tribunale Perugia, 14 marzo 2000).

In tema di responsabilita’ medica, il medico del pronto soccorso, occupato a prestare la propria opera per un paziente, non e’ tenuto ad occuparsi anche di un altro paziente sopraggiunto che necessiti di assistenza e cura rinviabili, ma puo’ chiedere che ad occuparsene sia un collega presente e non altrettanto impegnato. Sotto un tal profilo, una volta che egli abbia impartito, in termini inequivoci, al personale infermieristico, l’ordine di chiamare l’altro medico, puo’ fare legittimo affidamento sull’esecuzione di tale ordine, a meno che particolari contingenze temporali in cui l’ordine venga impartito (ad es. un fine turno degli infermieri) e prassi ad esse connesse (quale quella di trasferire l’ordine ai subentranti), dal medico conosciute, impongano il controllo sull’esecuzione dell’ordine dato (Cassazione penale sez. IV, 2 marzo 2000, n. 9638).

In tema di responsabilita’ per colpa professionale del medico, nella ricerca del nesso di causalita’ tra la condotta dell’imputato e l’evento, al criterio della certezza degli effetti della condotta si puo’ sostituire quello della probabilita’ di tali effetti e della idoneita’ della condotta a produrli; probabilita’ che deve essere seria ed apprezzabile ed avere alto grado di possibilita’ di successo. (Fattispecie in cui i giudici di merito avevano apprezzato una probabilita’ di sopravvivenza del 75% ove fossero intervenute una diagnosi corretta e cure tempestive) (Cassazione penale sez. IV, 1 febbraio 2000).

Nel caso di danni cagionati al paziente per un grave errore commesso nel corso di un’operazione chirurgica, va ritenuto responsabile, oltre al chirurgo, principale esecutore dell’intervento, anche il medico che lo ha assistito, colpevole di non aver vigilato sull’intera esecuzione dell’intervento e di non avere diligentemente avvisato il chirurgo del grave errore che stava commettendo (Corte appello Milano, 21 dicembre 1999).

L’art. 63 d.P.R. 20 dicembre 1979, n. 761 non attribuisce al medico in posizione iniziale il ruolo di mero esecutore di ordini, ma ne valorizza invece l’autonomia professionale, di talche’ l’assistente ospedaliero ha il dovere di contribuire dialetticamente alla selezione del trattamento sanitario da intraprendere, cosi come di verificare la validita’ delle istruzioni ricevute, astenendosi dall’attuazione di quelle intrinsecamente colpose, residuando a carico del primario soltanto il potere finale di imporre le proprie scelte. In caso di omissione colposa di trattamento terapeutico, cui consegua un esito infausto, l’assistente ospedaliero non puo’ dunque invocare a propria scusa l’aver eseguito le istruzioni promananti dal superiore gerarchico, a maggior ragione nel caso in cui egli non abbia espressamente dissentito dalle opzioni terapeutiche prescelte, non avendo, in questo caso, fatto quanto in suo potere per impedire l’evento. In ogni caso, il medico in posizione iniziale ha il dovere di attuare autonomamente quegli interventi di minor rilievo non espressamente imposti o proibiti dalle direttive del primario, che si prospettino come mere integrazioni, di minor rilievo, delle modalita’ operative concordate (Cassazione penale sez. IV, 17 novembre 1999).

In tema di omicidio colposo per responsabilita’ professionale a carico dei medici che abbiano adottato un trattamento non adeguato al caso, l’assistente medico – ai sensi dell’art. 63 d.P.R. 20 dicembre 1979, n. 761 – non riveste affatto la posizione di mero esecutore di ordini nelle scelte terapeutiche effettuate dal primario. Il citato art. 63, infatti, da un lato, attribuisce all’assistente medico la responsabilita’ per le attivita’ professionali a lui direttamente affidate; dall’altro, nel consentire al primario di avocare il caso alla sua diretta responsabilita’, gli fa comunque carico di rispettare l’autonomia professionale operativa del personale assegnatagli. Pertanto, l’assistente (o l’aiuto) che non condivide le scelte terapeutiche del primario e’ tenuto ad esprimere il proprio dissenso quando ha motivo di ritenere che queste comportino un rischio per il paziente. Diversamente egli potra’ essere ritenuto responsabile dell’esito negativo del trattamento terapeutico non avendo compiuto quanto in suo potere per impedire l’evento (art. 40 cpv. c.p.) (Cassazione penale sez. I, 17 novembre 1999, n. 2906).

Mentre l’espletamento delle mansioni primariali da parte dell’aiuto ospedaliero assume rilievo di per se’ ai fini della relativa retribuzione – indipendentemente, quindi, da ogni atto organizzativo della p.a. datrice di lavoro, per l’evidente ragione che la struttura sanitaria non puo’ funzionare in assenza di qualunque organo di vertice -, la vacanza del posto di aiuto non implica alcun’automatica investitura dell’assistente nell’esercizio delle mansioni superiori, potendo detta p.a. adottare una pluralita’ di soluzioni organizzative secondo la previsione dell’art. 7 d.P.R. 27 marzo 1969 n. 128, merce’ l’investitura dell’assistente piu’ titolato, o di quello di turno o, addirittura, del primario con ampliamento dei di lui compiti e responsabilita’ (Consiglio Stato sez. V, 4 novembre 1999, n. 1822).

Lo svolgimento delle funzioni primariali da parte dell’aiuto ospedaliero assume rilievo ai fini retributivi indipendentemente da ogni atto organizzativo dell’amministrazione, in quanto non e’ concepibile che la struttura affidata alla direzione del primario resti priva dell’organo di vertice, che assume la responsabilita’ dell’attivita’ esercitata nell’ambito della divisione; viceversa, la vacanza del posto di aiuto non implica l’automatica investitura dell’assistente nell’esercizio delle mansioni superiori, potendo l’amministrazione adottare una pluralita’ di soluzioni organizzative, secondo la previsione dell’art. 7 d.P.R. 27 marzo 1969 n. 128 (“in caso di assenza o di impedimento dell’aiuto, le sue funzioni sono esercitate dall’assistente con maggiori titoli o dall’assistente di turno”), e nulla impedisce che le mansioni proprie dell’aiuto siano esercitate, anziche’ da un assistente, dal primario, con ampliamento dei propri compiti e responsabilita’ (Consiglio Stato sez. V, 12 ottobre 1999, n. 1447).

L’espletamento di attivita’ operatoria, da parte dello specializzando comporta pur sempre l’assunzione diretta anche da parte sua della posizione di garanzia nei confronti del paziente, condivisa con quella che fa capo a chi le direttive impartisce (secondo i rispettivi ambiti di pertinenza ed incidenza), sicche’ anche su di lui incombe l’obbligo della osservanza delle “leges artis”, che hanno per fine la prevenzione del rischio non consentito ovvero dell’aumento del rischio, con la conseguenza che non lo esime da responsabilita’ la passiva acquiescenza alla direttiva data ove non si appalesa appropriata, avendo egli al contrario l’obbligo di astenersi dal direttamente operare (Cassazione penale sez. IV, 6 ottobre 1999, n. 2453).


La responsabilita’ del medico in ordine al danno subito dal paziente presuppone la violazione dei doveri inerenti allo svolgimento della professione, tra cui il dovere di diligenza da valutarsi in riferimento alla natura della specifica attivita’ esercitata; tale diligenza non e’ quella del buon padre di famiglia ma quella del debitore qualificato ai sensi dell’art. 1176, comma 2, c.c. che comporta il rispetto degli accorgimenti e delle regole tecniche obbiettivamente connesse all’esercizio della professione e ricomprende pertanto anche la perizia; la limitazione di responsabilita’ alle ipotesi di dolo e colpa grave di cui all’art. 2236, comma 2, c.c. non ricorre con riferimento ai danni causati per negligenza o imperizia ma soltanto per i casi implicanti risoluzione di problemi tecnici di particolare difficolta’ che trascendono la preparazione media o non ancora sufficientemente studiati dalla scienza medica; quanto all’onere probatorio, spetta al medico provare che il caso era di particolare difficolta’ e al paziente quali siano state le modalita’ di esecuzione inidonee ovvero a questi spetta provare che l’intervento era di facile esecuzione e al medico che l’insuccesso non e’ dipeso da suo difetto di diligenza. (Nella specie la S.C. ha ritenuto immune da vizi la sentenza di merito che, in un caso di “grave sofferenza perinatale con danno cerebrale”, facendo applicazione di tali principi, aveva escluso l’applicabilita’ dell’art. 2236, comma 2, e affermato la responsabilita’ concorrente del medico ginecologo – ostetrico – che, per aver omesso di praticare tempestivamente il taglio cesareo e per aver indugiato nel disporre perfusioni ossitociche in presenza di una dilatazione anomala, aveva colposamente condotto la partoriente ad una complicanza finale che imponeva la scelta tecnica di particolare difficolta’ dell’applicazione della ventosa, che implicava ulteriore ritardo per reperire altro chirurgo e un anestesista, e – e della casa di cura – per essere stata dotata di attrezzature non funzionanti, non aver predisposto terapie di rianimazione adeguate e a aver tardato il trasferimento in struttura pubblica) (Cassazione civile sez. III, 19 maggio 1999, n. 4852).

Accertata la responsabilita’ del medico, la Usl e’ direttamente responsabile nei confronti del paziente danneggiato, per fatto del dipendente, in virtu’ del contratto d’opera professionale che la lega a quest’ultimo (Tribunale Spoleto, 18 marzo 1999).

In tema di colpa professionale medica, il sanitario ha l’obbligo di intervenire con tutti i mezzi disponibili per salvare la vita e la salute della persona anche nei casi in cui il successo sia dubbio. (Fattispecie in cui un ostetrico e’ stato ritenuto responsabile del decesso di un neonato, nato prematuro ed erroneamente ritenuto privo di vita, che invece, secondo le risultanze peritali, aveva non trascurabili possibilita’ di sopravvivenza ove fosse stato adeguatamente soccorso) (Cassazione penale sez. IV, 2 marzo 1999, n. 11169).

L’obbligazione del medico dipendente per responsabilita’ professionale nei confronti del paziente si fonda sul “contatto sociale” caratterizzato dall’affidamento che il malato ripone in colui che esercita una professione protetta che ha per oggetto beni costituzionalmente tutelati. La natura contrattuale di tale obbligazione e’ individuata con riferimento non alla fonte ma al contenuto del rapporto. Dalla natura contrattuale della responsabilita’ del medico dipendente deriva che il regime della ripartizione dell’onere della prova, del grado della colpa e della prescrizione sono quelli propri delle obbligazioni da contratto di prestazione d’opera professionale. Con particolare riguardo all’onere della prova, se l’intervento e’ di facile o “routinaria” esecuzione si applica il principio della “res ipsa loquitur” ed il medico, per andare esente da responsabilita’, deve provare che l’insuccesso dell’operazione non e’ dipeso da un difetto di diligenza proprio (Cassazione civile sez. III, 22 gennaio 1999, n. 598).

Il medico chirurgo chiamato a risolvere il caso di particolare complessita’, il quale cagioni un danno a causa della propria imperizia, e’ responsabile solo se versa in dolo od in colpa grave, ai sensi dell’art. 2236 c.c.; tale limitazione di responsabilita’ invece, anche nel caso di interventi particolarmente difficili, non sussiste con riferimento ai danni causati per negligenza od imprudenza, dei quali il medico risponde in ogni caso (Cassazione civile sez. III, 18 novembre 1997, n. 11440).

L’ente ospedaliero e’ responsabile in solido con il medico che ha materialmente eseguito l’intervento per i danni cagionati. A nulla rileva l’assenza di rapporto di lavoro subordinato, giacche’ e’ sufficiente che l’ente ospedaliero abbia un potere di vigilanza e direzione sull’attivita’ del medico ex art. 2049 c.c. (Tribunale Milano, 20 ottobre 1997).

L’assistente ospedaliero collabora con il primario e con gli aiuti nei loro compiti, deve seguire le direttive organizzative dei superiori, ha la responsabilita’ degli ammalati a lui affidati e provvede direttamente nei casi di urgenza. Egli, nella qualita’ di collaboratore del primario e degli aiuti, non e’ tenuto, nella cura dei malati, ad un pedissequo ed acritico atteggiamento di sudditanza verso gli altri sanitari perche’, qualora ravvisi elementi di sospetto percepiti o percepibili con la necessaria diligenza e perizia, ha il dovere di segnalarli e di esprimere il proprio dissenso e, solo a fronte di tale condotta, potra’ rimanere esente da responsabilita’ se il superiore gerarchico non ritenga di condividere il suo atteggiamento (Cassazione penale sez. IV, 28 giugno 1996, n. 7363).

La responsabilita’ del medico chirurgo per i danni causati nell’esercizio della sua attivita’ postula la violazione dei doveri inerenti al suo svolgimento, tra i quali quello della diligenza, che va a sua volta valutato con riguardo alla natura dell’attivita’ e che in rapporto alla professione implica scrupolosa attenzione ed adeguata preparazione professionale. Ne consegue che il professionista risponde anche per colpa lieve quando per omissione di diligenza ed inadeguata preparazione provochi un danno nell’esecuzione di un intervento operatorio o di una terapia medica, mentre risponde solo se versa in colpa grave quante volte il caso affidatogli sia di particolare complessita’ o perche’ non ancora sperimentato o studiato a sufficienza, o perche’ non ancora dibattuto con riferimento ai metodi terapeutici da eseguire (Cassazione civile sez. III, 12 agosto 1995, n. 8845).

 

NOTE IN TEMA DI

RESPONSABILITA’ STRUTTURE SANITARIE

 

Il complesso ed atipico rapporto che si instaura tra la casa di cura e il paziente (nella specie: una partoriente), anche nell’ipotesi in cui quest’ultimo scelga al di fuori della struttura sanitaria il medico curante, non si esaurisce nella mera fornitura di prestazioni di natura alberghiera (somministrazione di vitto e alloggio), ma consiste nella messa a disposizione del personale medico ausiliario e di quello paramedico nonché nell’apprestamento dei medicinali e di tutte le attrezzature necessarie, anche in vista di eventuali complicanze; è perciò configurabile una responsabilità autonoma e diretta della casa di cura ove il danno subito dal paziente risulti causalmente riconducibile ad una inadempienza alle obbligazioni ad essa facenti carico, a nulla rilevando che l’eventuale responsabilità concorrente del medico di fiducia del paziente medesimo sia ancora ” sub iudice ” in altro separato processo. (Nella specie l’inadempienza della casa di cura era consistita nell’insufficienza delle apparecchiature a disposizione per affrontare l’emergenza – sindrome asfittica del neonato – e nel ritardo, ad opera del personale ausiliario, nel trasferimento del neonato in un centro ospedaliero attrezzato) (Cassazione civile sez. un., 1 luglio 2002, n. 9556).

 

In tema di responsabilità civile nell’attività medico – chirurgica, una volta accertato il nesso eziologico tra l’evento dannoso e la prestazione sanitaria, poiché il danneggiato fa valere la responsabilità contrattuale del prestatore d’opera intellettuale e/o dell’ente contrattualmente tenuto alla prestazione, quando l’intervento chirurgico subito da cui è derivato un danno non è di difficile esecuzione, l’aggravamento della situazione patologica del paziente o l’insorgenza di nuove patologie eziologicamente ricollegabili ad esso comportano, a norma dell’art. 1218 c.c., una presunzione semplice in ordine all’inadeguata o negligente prestazione, spettando all’obbligato – sia esso il sanitario o la struttura – fornire la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo idoneo e che quegli esiti peggiorativi siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile, eventualmente in dipendenza di una particolare condizione fisica del paziente, non accertabile e non evitabile con l’ordinaria diligenza professionale (Cassazione civile sez. III, 11 marzo 2002, n. 3492).

 

La struttura sanitaria, pubblica o privata, risponde dei danni subiti, a seguito di caduta accidentale, da paziente novantatreenne ricoverato, per motivi organizzativi, in reparto non idoneo e non congruo rispetto alla sua patologia, anche in relazione alla morte, che sopraggiunga come conseguenza eziologicamente prevedibile del sinistro (Tribunale Monza, 22 ottobre 2001).

 

Il ricovero di un paziente in una struttura (pubblica o privata) deputata a fornire assistenza sanitaria avviene sulla base di un contratto tra il paziente stesso ed il soggetto gestore della struttura e l’adempimento di tale contratto, con riguardo alle prestazioni di natura sanitaria, è regolato dalle norme che disciplinano la corrispondente attività del medico nell’ambito del contratto di prestazione d’opera professionale, con la conseguenza che il detto gestore risponde dei danni derivati al paziente da trattamenti sanitari praticatigli con colpa, alla stregua delle norme di cui agli art. 1176 e 2236 c.c. Il positivo accertamento della responsabilità dell’istituto postula, pertanto, (pur trattandosi di responsabilità contrattuale, con tutte le conseguenze che ne derivano in tema di onere della prova, che grava, per l’effetto, sull’istituto stesso e non sul paziente), pur sempre la colpa del medico esecutore dell’attività che si assume illecita, non potendo detta responsabilità affermarsi in assenza di tale colpa (fatta salva l’operatività di presunzioni legali in ordine al suo concreto accertamento), poiché sia l’art. 1228 che il successivo art. 2049 c.c. presuppongono, comunque, un illecito colpevole dell’autore immediato del danno, di talché, in assenza di tale colpa, non è ravvisabile alcuna responsabilità contrattuale del committente per il fatto illecito dei suoi preposti (Cassazione civile sez. III, 8 maggio 2001, n. 6386).

 

La responsabilità del medico dipendente da una struttura sanitaria pubblica nei confronti del paziente per i danni arrecati dal primo al secondo ha natura contrattuale (Tribunale Monza, 26 ottobre 2000).

 

La responsabilità e i doveri del medico non riguardano solo l’attività propria e dell’eventuale ” equipe ” che a lui risponda, ma si estende allo stato di efficienza e al livello di dotazioni della struttura sanitaria in cui presta la sua attività, e si traduce in un ulteriore dovere di informazione del paziente. Il consenso informato – personale del paziente o di un proprio familiare – in vista di un intervento chirurgico o di altra terapia specialistica o accertamento diagnostico invasivi, non riguardano soltanto i rischi oggettivi e tecnici in relazione alla situazione soggettiva e allo stato dell’arte della disciplina, ma riguardano anche la concreta, magari momentaneamente carente situazione ospedaliera, in rapporto alle dotazioni e alle attrezzature, e al loro regolare funzionamento, in modo che il paziente possa non soltanto decidere se sottoporsi o meno all’intervento, ma anche se farlo in quella struttura ovvero chiedere di trasferirsi in un’altra. L’omessa informazione sul punto può configurare una negligenza grave, della quale il medico risponderà in concorso con l’ospedale sul piano della responsabilità civile, quindi del risarcimento del danno, ed eventualmente anche sul piano professionale, deontologico – disciplinare (Cassazione civile sez. III, 16 maggio 2000, n. 6318).

 

Il ricovero in una struttura deputata a fornire assistenza sanitaria avviene sulla base di un contratto tra il paziente ed il soggetto che gestisce la struttura, e l’adempimento di un tale contratto, per quanto riguarda le prestazioni di natura sanitaria, è regolato dalle norme che disciplinano la corrispondente attività del medico nell’ambito del contratto di prestazione d’opera professionale. Il soggetto gestore della struttura sanitaria (pubblico o privato) risponde perciò per i danni che siano derivati al paziente da trattamenti sanitari praticatigli con colpa, alla stregua delle norme dettate dagli art. 1176, comma 2, e 2236 c.c. In queste ipotesi la responsabilità può comportare un’obbligazione di risarcimento estesa non al solo danno patrimoniale (art. 1223 c.c.), ma anche al danno biologico, e cioè al danno non patrimoniale costituito dalle conseguenze pregiudizievoli per la salute derivanti dalle menomazioni fisiopsichiche prodotte dal comportamento inadempiente. Ed inoltre, stante la configurabilità oggettiva anche degli estremi di un reato ove la menomazione dell’integrità psicofisica si renda riconducibile ad un comportamento colposo, la conseguente estensione della responsabilità anche al danno morale (art. 2059 c.c. e art. 185 c.p.) si configurerà anche a carico del soggetto (pubblico o privato) gestore della struttura sanitaria, costituendosi a criterio di imputazione (rispettivamente sulla base degli art. 28 cost. e 2049 c.c.) la circostanza che l’attività sanitaria rivolta all’adempimento del contratto sia stata svolta dalle persone, inserite nella propria organizzazione, di cui il gestore si sia avvalso per renderla. Più in particolare, allorché il ricovero sia avvenuto presso una struttura sanitaria gestita da un ente pubblico, perché a quest’ultimo si renda imputabile la responsabilità civile conseguente al fatto – reato, si rende sufficiente che il fatto si atteggi oggettivamente come reato e che la condotta che ne contribuisca a costituire l’elemento oggettivo rappresenti una manifestazione del servizio di cui il paziente è stato ammesso a fruire, giacché, per imputare la responsabilità all’ente pubblico, basta che l’azione od omissione sia riconducibile ad un’attività di un organo dell’ente (Cassazione civile sez. III, 1 settembre 1999, n. 9198).

 

La responsabilità del medico nei confronti del paziente, allorché egli svolga la prestazione nell’ambito di una struttura sanitaria, sia quale lavoratore dipendente, che quale lavoratore autonomo, deve essere sempre e comunque ricondotto entro i contorni della responsabilità contrattuale (Tribunale Milano, 24 giugno 1999).

 

 

La responsabilità dell’ente gestore del servizio ospedaliero e quella del medico dipendente hanno entrambe radice nell’esecuzione non diligente o errata della prestazione sanitaria da parte del medico, per cui, accertata la stessa, risulta contestualmente accertata la responsabilità a contenuto contrattuale di entrambi (qualificazione che discende non dalla fonte dell’obbligazione, ma dal contenuto del rapporto) (Cassazione civile sez. III, 22 gennaio 1999, n. 589).

 

 

In ipotesi di non corretta esecuzione della prestazione professionale medica, eseguita in struttura sanitaria pubblica, ne rispondono a titolo di responsabilità contrattuale sia l’ente ospedaliero, gestore di un servizio pubblico sanitario, sia il medico dipendente ex art. 28 cost. (Cassazione civile sez. III, 2 dicembre 1998, n. 12233).

 

 

In caso di mancata interruzione della gravidanza ex art. 4 l. n. 194 del 1978, a seguito dell’imperizia o negligenza del medico, la struttura sanitaria da cui dipende il medico che ha eseguito materialmente l’intervento è tenuta al risarcimento dei danni a favore della donna, non per il solo fatto dell’inadempimento, ma solo se, alla luce dell’interesse protetto dall’art. 4 l. n. 194 del 1978, risulti provato il danno alla salute di questa, o anche il serio pericolo di danno. Pertanto, l’entità del risarcimento va determinata in quella somma necessaria a rimuovere le difficoltà economiche idonee ad incidere negativamente sulla salute della donna, ovvero a risarcire i danni alla salute in concreto subiti. Nulla invece è dovuto in ordine alle spese che la donna dovrà affrontare per il mantenimento del nuovo nato (Corte appello Cagliari, 12 novembre 1998).

 

 

L’incertezza degli esiti probatori circa l’esatto adempimento della prestazione professionale va posta a carico del prestatore d’opera e della struttura sanitaria; la stessa incertezza importa l’accoglimento della domanda di risarcimento, fondata sulla responsabilità contrattuale (Cassazione civile sez. III, 15 gennaio 1997, n. 364).

 

Milano, luglio 2003

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