Pubblicato da www.lexitalia.it n. 4/2020 | 24 Aprile 2020
1. Introduzione: le residenze sanitarie per i soggetti disabili psichici.
Il presente approfondimento riguarda la tutela di tutti coloro che soffrono di una disabilità di tipo intellettivo, mentale e neurologico, di gravità tale da doversi rendere necessaria un’assistenza continuativa all’interno di una Residenza Sanitaria Assistenziale, in regime, dunque, residenziale o semi-residenziale.
In particolare, per quel che riguarda il tema della nostra trattazione, le strutture residenziali sono quegli alloggi destinati alle persone con disabilità che non hanno più alcuna possibilità di rimanere in famiglia e che necessitano di un sostegno per la cura di sé, la gestione della vita quotidiana, la realizzazione di esperienze di vita in autonomia, lo sviluppo delle abilità sociali e la riabilitazione; persone, dunque, per le quali non è sufficiente un servizio di supporto meramente diurno.
All’interno di questa tipologia di residenza, si possono annoverare una serie diversa di alloggi, tra cui si annoverano le Residenze Sanitario – Assistenziali per persone con disabilità (R.S.D.), le Comunità Alloggio socio sanitarie (C.S.S.) e le Comunità Alloggio per disabili.
Le R.S.D., in particolare, sono delle strutture residenziali che accolgono persone, di norma di età compresa tra i 18 e i 65 anni, con grave disabilità, che necessitano di prestazioni a elevato grado di integrazione sanitaria di natura medica, infermieristica, educativa, riabilitativa e tutelare; ed è proprio sulla base della natura dei servizi resi da queste strutture che si deve determinare l’imputabilità del pagamento delle relative rette in capo ai vari soggetti che “entrano in gioco”, ovvero il Servizio Sanitario Nazionale/Regionale, attraverso le A.T.S., il Comune di domicilio/residenza dell’ospite, e l’ospite stesso che ha stipulato il contratto di ingresso nella struttura, o colui che ne fa le veci (che, come accade di frequente, potrebbe essersi è coobbligato nei confronti della R.S.D. sottoscrivendo anch’egli l’accordo).
Ebbene, nei successivi paragrafi ci occuperemo, dunque, di verificare in capo a chi spetta il pagamento delle (onerose) rette di ricovero di questi pazienti, secondo la normativa vigente – a livello nazionale e regionale, per quanto riguarda la Lombardia – e secondo la giurisprudenza più recente, che, in questo particolare ambito, è sempre stata tutt’altro che univoca.
2. Il quadro normativo di riferimento.
E’ necessario evidenziare fin da subito che, in termini generali, in merito agli oneri economici per il ricovero delle persone malate mentali cronici, nel caso in cui, oltre alle prestazioni socio-assistenziali siano erogate prestazioni sanitarie, l’attività debba essere comunque considerata di rilievo sanitario e pertanto di competenza del Servizio Sanitario Nazionale, considerando che le prestazioni rese in favore del malato psichico rientrano tra le prestazioni socio-assistenziali ad elevata integrazione sanitaria, interamente a carico del S.S.N.
Infatti, in relazione alla disciplina relativa alla tutela di questi soggetti, le norme che vengono in rilievo sono, innanzitutto, quelle di rango costituzionale, ovvero, in primis, l’art. 32 della Costituzione (“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana.”): la salute è l’unico diritto che la Carta qualifica espressamente come “fondamentale”, proprio per affermarne la sue essenza di nucleo fondativo di tutti gli altri diritti costituzionali e presupposto fondamentale per la realizzazione della persona umana.
Quello alla salute viene considerato dalla dottrina un diritto “proteiforme”, proprio perché garantisce una pluralità e una eterogeneità di situazioni soggettive; per quel che attiene al tema di questo scritto, si può affermare senz’altro che la nostra Costituzione intende tutelare la pretesa positiva dell’individuo a che la Repubblica predisponga le strutture e i mezzi terapeutici necessari a garantire cure adeguate a tutti, e gratuite agli indigenti (c.d. diritto ad essere curati); ed in relazione al concetto di “indigenza”, la Corte Costituzionale si è più volte espressa (v. Corte Cost. nn. 185/1998 e 309/1995) nel senso di intenderlo non in termini assoluti di “povertà”, bensì in quelli relativi di “indigenza medica”, tale per cui sono indigenti tutti coloro che non siano in grado di pagare o contribuire al pagamento di specifiche cure eccessivamente costose e tuttavia essenziali per la loro salute (come possono essere le prestazioni socioassistenziali, altamente integrate con quelle mediche, rese in una R.S.D. al paziente che necessita di ricovero non temporaneo).
Accanto all’art. 32 della Costituzione, occorre considerare l’art. 117 della medesima Carta, il quale, come è noto, è stato riformato dalla legge costituzionale n. 3/2001, che, da un lato, ha inserito la materia della tutela della salute fra quelle di competenza legislativa concorrente tra Stato e Regioni, consentendo, dunque, la possibilità di diversificare l’organizzazione dei modelli regionali, mentre, dall’altro lato, ha riservato alla legislazione esclusiva dello stato la “determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio”: viene individuato, così, un contenuto minimo essenziale del diritto alla salute, un “nucleo intoccabile”, costituito da quelle prestazioni necessarie ad assicurare una esistenza libera e dignitosa a colui che ha bisogno di cure e alla sua famiglia, non comprimibile da esigenze relative all’equilibrio della finanza pubblica (v. Corte Cost. n. 509/2000).
Per quanto riguarda la normativa ordinaria, la prima che ha gettato le basi di questa materia è senz’altro la Legge n. 833 del 1978, che ha istituito il Servizio Sanitario Nazionale, al fine di garantire a tutti i cittadini di potere accedere in condizioni di uguaglianza alle prestazioni sanitarie; in base all’art. 5 di tale legge, si prevede che la funzione di indirizzo e coordinamento delle attività amministrative delle Regioni in materia sanitaria sia esercitata dallo Stato oltre che con legge o atto avente forza di legge, mediante deliberazione del Consiglio dei Ministri; l’art. 30 della Legge n. 730 del 1983, ha disciplinato, poi, le unità sanitarie nazionali, stabilendo che gli enti locali e le Regioni possono avvalersi di tali enti per l’esercizio delle proprie competenze nelle attività di tipo socio assistenziale e prevedendo che sono a carico del fondo sanitario nazionale gli oneri delle attività di rilievo sanitario connesse con quelle socio – assistenziali.
Il D.P.C.M dell’ 8 agosto 1985 fornisce, invece, una prima definizione di attività sanitaria connessa a quella di tipo assistenziale, stabilendo che: “Le attività di rilievo sanitario connesse con quelle socio-assistenziale di cui all’art. 30 della legge 27 dicembre 1983, n. 730, sono le attività che richiedono personale e tipologie di intervento propri dei servizi socio – assistenziali, purché siano dirette immediatamente e in via prevalente alla tutela della salute del cittadino e si estrinsechino in interventi a sostegno dell’attività sanitaria di prevenzione, cura e/o riabilitazione fisica e psichica del medesimo, in assenza dei quali l’attività sanitaria non può svolgersi o produrre effetti.” Oltre a fornire una definizione in senso positivo, il decreto si preoccupa di definire anche in senso negativo cosa debba intendersi per attività di rilievo sanitario connesse con quelle socio assistenziali escludendo che tra le prime possano annoverarsi “le attività direttamente ed esclusivamente socio-assistenziale, comunque estrinsecantisi, anche se indirettamente finalizzate alla tutela della salute del cittadino. In particolare, non rientrano tra le attività di rilievo sanitario connesse con quelle socio-assistenziale l’assistenza economica in denaro o in natura e l’assistenza domestica, le comunità alloggio, le strutture diurne socio – formative, i corsi di formazione professionale, gli interventi per l’inserimento e il reinserimento lavorativo, i centri di aggregazione e di incontro diurni, i soggiorni estivi, i ricoveri in strutture protette extra – ospedaliere meramente sostitutivi, sia pure temporaneamente, dell’assistenza familiare“.
Ed ancora, il D. Lgs. 30.12.1992, n. 502, all’art. 3 septies, II comma, ha articolato ulteriormente la materia, ricomprendendo nelle prestazioni sociosanitarie le prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, cioè le attività finalizzate alla promozione della salute, alla prevenzione, individuazione, rimozione e contenimento di esiti degenerativi o invalidanti di patologie congenite e acquisite; nelle le prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, tutte le attività del sistema sociale che hanno l’obiettivo di supportare la persona in stato di bisogno, con problemi di disabilita o di emarginazione condizionanti lo stato di salute; nelle prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria, indicate dal quarto e quinto comma del medesimo articolo, quelle caratterizzate da particolare rilevanza terapeutica e intensità della componente sanitaria; attengono prevalentemente alle aree materno – infantile, anziani, handicap, patologie psichiatriche e dipendenze da droga, alcool e farmaci, patologie per infezioni da HIV e patologie in fase terminale, l’inabilità o disabilità conseguenti a patologie cronico – degenerative. Per quanto concerne queste prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria, esse sono assicurate dalle aziende sanitarie e comprese nei livelli essenziali di assistenza sanitaria, secondo le modalità individuate dalla vigente normativa e dai piani nazionali e regionali, nonché dai progetti-obiettivo nazionali e regionali.
Non solo.
Il D.P.C.M. 14 febbraio 2001, che costituisce un atto di indirizzo coordinamento in materia di prestazioni socio – sanitarie, all’art. 2 stabilisce che le prestazioni socio sanitarie “sono definite tenendo conto dei seguenti criteri: la natura del bisogno, la complessità e l’intensità dell’intervento assistenziale, nonché la sua durata“. Particolarmente importante è la disposizione di cui all’art. 3 del decreto, che individua e definisce le prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, le prestazioni sociali a rilevanza sanitaria e le prestazioni socio – sanitarie ad elevata integrazione, a secondo della diversa combinazione della natura dei bisogni, della complessità, intensità e durata dell’intervento assistenziali. In particolare, il comma 3 definisce come prestazioni socio – sanitarie ad elevata integrazione sanitaria “tutte le prestazioni caratterizzate da particolare rilevanza terapeutica e intensità della componente sanitaria, le quali attengono prevalentemente alle aree materno – infantile, anziani, handicap, patologie psichiatriche e dipendenze da droga, alcool e farmaci, patologie per infezioni da H.I.V. e patologie terminali, inabilità o disabilità conseguenti a patologie cronico – degenerative. Tali prestazioni sono quelle, in particolare, attribuite alla fase post – acuta caratterizzate dall’inscindibilità del concorso di più apporti professionali sanitari e sociali nell’ambito del processo personalizzato di assistenza, dalla indivisibilità dell’impatto congiunto degli interventi sanitari e sociali sui risultati dell’assistenza e dalla preminenza dei fattori produttivi sanitari impegnati nell’assistenza. Dette prestazioni a elevata integrazione sanitaria sono erogate dalle aziende sanitarie e sono a carico del fondo sanitario. Esse possono essere erogate in regime ambulatoriale domiciliare o nell’ambito di strutture residenziali e semi residenziali e sono in particolare riferite alla copertura degli aspetti del bisogno socio – sanitario inerenti le funzioni psicofisiche e la limitazione delle attività del soggetto, nelle fasi estensive e di lungo assistenza“. Per quanto riguarda le modalità di finanziamento e le prestazioni da erogare il D.P.C.M. 14 febbraio 2001, nella tabella ad esso allegata, prevede che per gli anziani e persone non autosufficienti con patologie cronico- degenerative siano garantite la cura ed il recupero funzionale mediante cure svolte a domicilio ovvero tramite servizi residenziali a ciclo continuativo e diurno, compresi interventi e servizi di sollievo alla famiglia. Il costo delle prestazioni viene posto per il 100% a carico del SSN con riferimento all’assistenza prestata nella fase intensiva ed alle prestazioni ad elevata integrazione fornite nella fase estensiva, mentre per le prestazioni nelle forme di lungo – assistenza semi residenziali e residenziali solo il 50% del costo complessivo è posto a carico del SSN, (tenendo come riferimento i costi riconducibili al valore medio della retta relativa ai servizi in possesso degli standard regionali, o in alternativa il costo del personale sanitario e il 30% dei costi per l’assistenza tutelare e alberghiera), mentre il restante 50% del costo complessivo è messo a carico del Comune, fatta salva la compartecipazione da parte dell’utente prevista dalla disciplina regionale e comunale.
Infine, completano il quadro di questa articolata normativa due D.PC.M.
Il primo, D.P.C.M. 29 novembre 2001, che individua i “livelli essenziali di assistenza sanitaria”, successivamente richiamati e confermati dall’articolo 54 della L. n. 289 del 2002; tali livelli di assistenza hanno previsto a favore degli anziani non autosufficienti e dei soggetti con handicap grave le cure sanitarie, senza limiti di durata, pur stabilendo l’onere dei pazienti di partecipare ai relativi costi, salvo particolari condizioni di reddito; il secondo, il D.P.C.M. 12 gennaio 2017, che ha confermato la regolamentazione contenuta nei precedenti decreti e che ha posto a carico del servizio sanitario nazionale “i trattamenti estensivi di cura e di recupero funzionale per persone richiedenti elevata tutela sanitaria con continuità assistenziale” ed a carico del servizio sanitario nazionale nella misura del 50% della tariffa giornaliera “i trattamenti di lungo – assistenza, recupero e mantenimento funzionale, ivi compresi interventi di sollievo per chi assicura le cure, a persone non autosufficienti” nonché “le prestazioni rese nell’ambito dell’assistenza semi residenziale, di lungo assistenza, di recupero, di mantenimento funzionale e di riorientamento, a persone non autosufficienti con bassa necessità di tutela sanitaria“.
Dunque, in base a tale quadro normativo, la gratuità delle prestazioni va affermata per le prestazioni sanitarie a rilevanza sociale previste dall’art. 3 comma 1 del D.P.C.M. 14 febbraio 2001 e per quelle socio sanitarie ad elevata integrazione sanitaria previste dall’art. 3 comma 3 del citato decreto, mentre per le prestazioni di lungo assistenza destinate ad anziani e persone non autosufficienti affette da malattie croniche e degenerative, in base alla tabella di cui all’art. 4 comma 1 del D.P.C.M. 14 febbraio 2011 e di cui all’allegato 1 C del D.P.C.M. 29 novembre 2001, è prevista la ripartizione forfetaria del costo complessivo nella misura del 50% a carico del SSN e del 50% a carico del Comune con la compartecipazione dell’utente.
3. L’orientamento della giurisprudenza.
Sia la giurisprudenza civile che quella amministrativa hanno confermato e specificato l’impostazione della ripartizione delle spese più sopra illustrata (cfr. C.d.S., sez. III, nn. 790/2012 e 3997/2012; Cass. Civ. S.U., n. 8102/2004; Cass. Civ. nn. 10150/1996, 7766/07 e 2488/05; Trib. Ord. Cremona n. 356/2019; Corte App. Brescia n. 1744/2018; Trib. Ord. Vicenza n. 2489/2018).
Tra tutte, inoltre, due pronunce sono senz’altro rilevanti al fine di individuare la corretta disciplina applicabile al ricovero nelle residenze sanitarie per i soggetti disabili psichici.
La prima è la sentenza Cass. Civ. n. 22776/2016, secondo la quale “tra i casi di rilievo sanitario deve farsi rientrare anche quello relativo alle spese derivanti non da una mera attività di sorveglianza e di assistenza bensì da un trattamento farmacologico somministrato, in struttura residenziale protetta, in favore di un soggetto affetto da grave patologia psichiatrica, trattandosi di spese riconducibili alle prestazioni del Servizio Sanitario secondo le previsioni della L. n. 833 del 1978 e del D.P.C.M. 8 agosto 1985 [...] La corretta interpretazione di tali fonti normative consente, pertanto, di includere nelle prestazioni socio assistenziali di rilievo sanitario i trattamenti farmacologici somministrati con continuità a soggetti con grave psicopatologia cronica ospitati presso strutture che siano dotate di strumentazione e personale specializzato idonei ad effettuare terapie riabilitative. Tali ipotesi sono differenti dai casi in cui l’assistenza fornita a degenti sia meramente sostitutiva delle cure familiari, ipotesi escluse dai livelli essenziali di assistenza garantiti gratuitamente dal Servizio Sanitario Nazionale [...])”.
Nel caso concreto, dunque, occorre verificare se effettivamente il soggetto disabile ricoverato benefici, appunto, di prestazioni altamente integrate di tipo socio-sanitario, che non potrebbero essere considerate in alcun modo sostitutive di mere cure familiari e che potrebbero ben sostanziarsi anche in una somministrazione continuativa di farmaci, da parte però di personale specializzato, con uso di specifica strumentazione.
La seconda pronuncia, sulla falsariga della prima, statuisce oi che: “[...] quando l’art. 6 (del D.P.C.M. 8 agosto 1985, ndr) dispone che i ricoveri si considerano attività di rilievo sanitario se le prestazioni in essi erogati sono dirette, in via esclusive e prevalente: a) in caso si handicappati e disabili, alla riabilitazione o alla rieducazione funzionale; b) in caso di malati mentali, alla cura e al recupero fisico-psichico; c) in caso di tossicodipendenti, alla cura e-o al recupero e d) nel caso di anziani, alla cura degli stati morbosi non curabili a domicilio, non sembra introdurre, attraverso l’uso della congiunzione “e” che unisce i termini “cura” e “recupero” dei malati mentali, invece della congiunzione “o” che unisce gli stessi termini, riferiti ai tossicodipendenti, la distinzione tra malati mentali acuti e malati mentali cronici, al fine di escludere l’attività di cura dei secondi da quelle considerate di rilievo sanitario. Di una tale distinzione infatti non c’è traccia nella legge [...] riguardo ai malati mentali cronici, come ha già affermato questa Corte (sent. 1003/93) si deve solo accertare se in loro favore, oltre alle prestazioni socio-assistenziali siano erogate prestazioni sanitarie, ovvero sia prestata soltanto una attività di sorveglianza e di assistenza non sanitaria. Solo in questo secondo caso l’attività si potrà considerare di natura socio-assistenziale, e pertanto estranea al servizio sanitario, mentre nel primo si tratterà di prestazioni di rilievo sanitario di competenza del servizio sanitario nazionale” (Corte Suprema di Cassazione, sentenza n. 14774/2019).
Dunque, nessun rilievo assume, secondo i giudici di legittimità, il criterio della cronicità della malattia, che varrebbe ad escludere la sussistenza della prestazione sanitaria e, di conseguenza, la sua gratuità per il soggetto che ne beneficia.
Secondo La Corte Suprema, infatti, in relazione alle prestazioni finalizzati alla cura e al recupero di soggetti disabili mentali, solo la mera attività di sorveglianza può essere considerata prestazione estranea al Servizio Sanitario, con le conseguenze che per legge ne conseguono. In tutti gli altri casi, l’onere di pagamento delle prestazioni rese al paziente psichiatrico, in cura presso una R.S.D., rimane in capo al Servizio Sanitario Regionale/Nazionale.
4. Conclusioni.
Tirando le fila della disanima svolta del quadro normativo e delle posizioni espresse dalla prevalente giurisprudenza si può fondatamente affermare che le prestazioni di cui beneficia un soggetto disabile psichico ricoverato (e curato) presso una Residenza Sanitaria per Disabili debbano essere poste a carico integralmente del Servizio Sanitario Nazionale, ai sensi dell’art. 6 del D.P.C.M. 8 agosto 1985, dell’art. 3 septies, IV e V comma, del D. Lgs. 30.12.1992, n. 502 e dell’art. 3, III comma, del D.P.C.M. 14.02.2001, senza che assuma alcun rilievo l’arbitraria suddivisione in ipotetiche “quote” (per esempio, “sanitarie”, “assistenziali” e di “franchigia per spese personali”) che frequentemente le amministrazioni delle Residenze Sanitarie predispongono.
Tuttavia, anche nel caso in cui parte delle prestazioni rese al paziente fossero effettivamente di natura meramente assistenziale, non per questo il soggetto ospite della struttura o i suoi famigliari sarebbero automaticamente obbligati al pagamento della relativa quota: una lettura costituzionalmente orientata della disciplina normativa più sopra illustrata, infatti, consente di ritenere questi ultimi soggetti come coobbligati in solido con il Comune di domicilio/residenza del paziente: a questo proposito, si veda la sentenza della Corte d’Appello di Brescia n. 1744/2018, la quale evidenzia esattamente che: “[...] come già sopra ricordato sulla base dell’art. 3 DPCM 14.2.2001 e della allegata tabella (richiamata dall’allegato 1C del DPCM 29.11.2001) i costi per l’area socio-assistenziale (quindi non attribuibile alle risorse finanziarie destinate al Servizio sanitario nazionale) sono posti a carico dell’utente o (in caso di indigenza totale o parziale) del Comune, ciò che rende entrambi i medesimi soggetti legittimati passivi per l’azione intrapresa dalla Fondazione. [...] in ordine al soggetto effettivamente tenuto al pagamento della prestazione va ricordato che l’eventuale compartecipazione del Comune al costo delle prestazioni sociali è stabilita in funzione della capacità reddituale e patrimoniale del richiedente la prestazione”.
In estrema sintesi, il soggetto disabile psichico ospite di una R.S.D. ha “davanti a sé” due opzioni: o beneficia di prestazioni a elevato grado di integrazione sanitaria di natura medica, infermieristica, educativa, riabilitativa e tutelare, con conseguente onere di pagamento in capo al solo Servizio Sanitario Nazionale / Regionale; oppure beneficia di prestazioni che possono essere effettivamente scisse e considerate (in parte) meramente assistenziali; solo in questa ultima ipotesi, la prestazione di natura assistenziale sarà di competenza economica – in solido con il Comune – dell’utente, unicamente, però, nella misura della sua capacità reddituale e patrimoniale.
A nulla, infatti, rilevano, nel caso di specie, i limiti oggettivi posti dalle scarse risorse organizzative e finanziarie di cui si dispone a livello nazionale, regionale e locale, “[..] essendo inammissibile, in ultima analisi, sostenere che un diritto esiste nella misura in cui chi è obbligato a rispettarlo ha i mezzi economici per adempiere alla propria obbligazione.” (L. Carlassare, Q. Cost., 1995,038).